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Aportaciones al debate sobre los modelos de gestión | IASIST

El pasado 30 de noviembre presentamos el estudio “Evaluación de resultados de los hospitales en España según modelo de gestión” con la finalidad de actualizar los resultados del ya realizado en 2007. En ambos casos la finalidad es aportar datos objetivos como soporte a un debate que periódicamente aparece y orientar decisiones futuras relevantes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Ha generado numerosas reacciones y aportaciones de valor que contribuyen a mejorar éste debate. Esta nota pretende precisar algunos términos y aclarar algunos extremos.

Fórmulas de gestión comparadas

Se comparan los resultados de dos grupos de hospitales públicos, es decir, hospitales que trabajan para el Sistema Nacional de Salud (SNS): el primer grupo es el de hospitales gestionados directamente por la administración (Gestión Directa Administrativa-GAD) y el segundo el de hospitales gestionados con otras fórmulas variadas (Otras Formas de Gestión-OFG). Técnicamente, el criterio de diferenciación de los dos grupos a efectos de este trabajo es el tipo de relación laboral de su personal sanitario. El primer grupo GAD se define por el modelo estatutario de los sanitarios, mientras que el segundo grupo OFG se define por el modelo de contratación laboral. Hay que destacar que en este segundo grupo se incluye múltiples formas de gestión extendidas en muchas administraciones de diferente signo político: Empresas públicas, consorcios, fundaciones y concesiones administrativas en sus diferentes modelos. No se incluye en este estudio las concesiones modelo PFI en las cuales el personal sanitario es mayoritariamente estatutario. Las empresas y los consorcios son a todos los efectos públicos, aunque la contratación del personal esté sujeta al régimen laboral y no al de funcionarios del estado o del estatuto marco del personal estatutario de los servicios de salud. Las fundaciones pueden ser públicas o privadas pero no tienen ánimo de lucro. Actualmente hay 10 concesiones tipo PFI, donde el personal sanitario es gestionado por la administración pública mientras otras funciones no sanitarias son gestionadas por empresas privadas. Finalmente hay 9 concesiones donde toda la actividad del hospital, pública desde el punto de vista del usuario, es gestionada por una entidad privada.

El estudio no se ha podido realizar diferenciando las diversas fórmulas de gestión alternativas a la GDA de forma separada porque el volumen de hospitales en cada grupo sería muy pequeño a efectos del análisis estadístico. Así pues, el estudio que presenta Iasist no aporta resultados de forma diferenciada para las concesiones administrativas. En consecuencia, resulta totalmente equivocado derivar de nuestro informe que las concesiones en particular presenten, en su conjunto, mejores resultados que los obtenidos por hospitales tradicionales. Lo único que se afirma es que, de acuerdo con la muestra de hospitales analizada, los hospitales con formas de gestión distintas a las tradicionales – ello incluye algunas de las concesiones pero también, y mayoritariamente, consorcios públicos vigentes desde hace más de veinte años – obtienen mejores valores en los indicadores de eficiencia considerados. Y esto es importante, sin que existan diferencias en calidad (siempre a partir de los indicadores considerados). Y lo que es todavía más importante, ajustando por el tipo de pacientes atendidos por uno y otro grupo de hospitales, eliminando el sesgo de morbilidad soportada por los distintos grupos de hospitales mediante técnicas habituales y aceptadas por cualquier profesional informado en el sector.

Hospitales incluidos

En nuestro estudio sólo se han incluido hospitales públicos del SNS que decidieron participar voluntariamente en Hospitales TOP 20 el año 2011, porque son los datos de que disponemos. De ellos se han seleccionado solamente los hospitales generales porque es donde se concentran las fórmulas alternativas de gestión, mientras que en los que tienen especialidades de referencia son anecdóticas e insuficientes para cualquier análisis. No se publica la relación de hospitales debido al contrato de confidencialidad institucional firmado entre Iasist y los centros participantes, condición básica de participación en el programa Hospitales TOP 20.

Por tanto, y tal y como ya se menciona en el apartado “limitaciones del estudio”, resulta evidente que la muestra de hospitales no ha sido seleccionada de acuerdo a ningún criterio de aleatorización sino a criterios de factibilidad en la disponibilidad de información. Otra cosa es derivar de ello que eso invalida de entrada los resultados del estudio, cuando nos estamos moviendo en tamaños de muestra enormemente elevados comparados con la mayoría de estudios de inferencia; baste recordar que la “población” de hospitales sobre la que se infiere es de 295 hospitales de agudos del SNS, de los que se dispone de 132 (45%) para la realización del estudio.

Curiosamente nadie ha puesto en valor un elemento asociado a la limitación comentada y que tiene que ver con la transparencia. Todos los hospitales participantes en el TOP20, independientemente de su titularidad, forma de gestión o territorio geográfico, se someten voluntariamente – y sin barreras de precio puesto que la participación es totalmente gratuita – a una evaluación externa, con sus bondades y limitaciones. Los participantes parecen mostrar mayor interés por la transparencia y la evaluación. El sesgo consiguiente que ello pudiera suponer sobre la parte de la “población hospitalaria” no participante en el estudio es sin duda algo complicado de establecer.

Metodologías

Los datos son los disponibles por las administraciones públicas, CMBD y un cuestionario de recursos y actividad, ambos sometidos a validación de consistencia interna, valores admisibles en coherencia con el resto, y comparación con el periodo anterior, pero no a auditoría externa. Los indicadores son los tradicionalmente usados por las administraciones tanto nacional como internacionalmente y los ajustes a riesgo se derivan de modelos de regresión sobre 3 millones de altas anuales actualizados bianualmente y cuyo método fue publicado en el momento de su construcción (García L, Illa C, Arias A, Casas M. (2001) Los Top 20 2000:ob¬jetivos, ventajas y limitaciones del método. Rev Calidad. Asistencial 2001;16(2):107-16).

Por supuesto, nos encantaría disponer de otras fuentes de información complementarias – como por ejemplo denominadores poblacionales – que permitieran el abordaje de cuestiones muy relevantes para el análisis que nos ocupa, trasladando la medida de resultados del proveedor individual hacia los resultados de la salud de la población atendida por dicho proveedor. Lamentablemente, este tipo de enfoque no es posible aun en estos momentos.

En cualquier caso, el estudio mide lo que mide, porque es lo único que puede medir con la información disponible. Cierto que podría medir más cosas si la información existiera, pero eso no significa que mida mal lo que mide.

Resultados

Los resultados obtenidos se aplican exclusivamente a las diferencias entre los dos grupos de hospitales mencionados y miden exclusivamente la actividad de los centros, en ningún caso los resultados globales de los sistemas autonómicos de salud que los cobijan. Coincidimos con varias de las revisiones y críticas realizadas en que ello no prejuzga un mejor resultado del sistema de salud en su conjunto, valoración muy importante pero para la que no se dispone de datos y que no constituye el objeto de este estudio. Tampoco pueden aplicarse los resultados selectivamente a alguna de las fórmulas de gestión alternativas a la administrativa sino al conjunto de las incluidas.

Conclusiones no comentadas

Es sorprendente que no haya alusiones a uno de los resultados más importante del informe: algunos hospitales de gestión directa de la administración consiguen similares resultados que los de otras formas de gestión. Dado que la mayoría de centros del SNS corresponden a éste grupo el hecho de que sea posible obtener parecidos resultados muestra la posibilidad de gestionar mejor dichos centros siendo el impacto potencial sobre el sistema muy superior al de los pocos centros que son gestionados con fórmulas alternativas. La investigación sobre los rasgos diferenciales de estos centros y la posible extensión debería ser prioritaria. Merece reflexión por qué este aspecto no es considerado en el debate.
Estamos plenamente de acuerdo con la SESPAS cuando afirma “La cuestión clave es cómo mejorar la gestión existente. Dicho objetivo no se consigue meramente por el cambio en la titularidad del gestor.”(Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios. Informe SESPAS. Junta y Asamblea SESPAS, Madrid 26 de Noviembre de 2012).

Comentarios finales

Éste estudio hace algunas contribuciones al debate y jamás pretendió ser el estudio definitivo sino aportar algunos elementos intentando además estimular más investigación: sobre todo el universo de centros que podría hacer la propia administración pública; sobre aspectos relevantes para conocer las causas de los resultados encontrados y sus implicaciones; y un largo etcétera.

Declaraciones de interés

Siendo motivo de preocupación por parte de los que se han interesado en el estudio la compañía Iasist, perteneciente al grupo internacional United Business Media (UBM), manifiesta que no ha recibido financiación alguna para la realización del estudio mencionado: es una publicación propia que al igual que el programa Hospitales TOP 20 forma parte de las iniciativas que Iasist considera pueden aportar información que contribuya a mejorar la toma de decisiones en el sistema sanitario español. Iasist lleva más de 20 años trabajando para todo tipo de centros de servicios sanitarios, mayoritariamente del SNS y ha trabajado con prácticamente todas las administraciones sanitarias. Firmes defensores de la necesidad de la toma de decisiones informadas, de la evaluación transparente de los servicios de salud y de la transparencia nuestra misión es dar soporte en éste campo a los responsables de los mismos como contribución a un SNS de calidad sostenible.